Рак на стомаха

Ракът на стомаха често протича безсимптомно (без да предизвиква забележими симптоми) или причинява само неспецифични симптоми в ранните си стадии, които могат да се срещат и при други свързани или несвързани заболявания. Когато симптомите станат очевидни, заболяването обикновено вече е в напреднал стадий и често е метастазирало (разпространило се в други, понякога отдалечени части на тялото). Това е една от основните причини за относително лошата прогноза при този вид рак.

Ракът на стомаха може да предизвика следните признаци и симптоми:

• необяснима гадене,

• повръщане,

• диария и запек,

• както и необяснима загуба на тегло.

Ранните форми на рак могат да бъдат свързани с:

• лошо храносмилане или

• парещо усещане (киселини).

Все пак, по-малко от 1 на всеки 50 души, насочени за ендоскопия поради киселини, се оказват с рак.

Могат също да се появят:

• дискомфорт в корема и

• загуба на апетит.

Когато гастричните тумори нараснат и навлязат в околните тъкани, това може да доведе до:

• слабост,

• умора,

• подуване на стомаха след хранене,

• болка в горната част на корема,

• гадене и повръщане.

По-нататъшното нарастване може да причини:

• загуба на тегло или

• кървене, което се проявява чрез повръщане на кръв или наличие на кръв в изпражненията. Кръвта в изпражненията често води до черно оцветяване (мелена) и понякога до анемия.

Затрудненото преглъщане (дисфагия) може да бъде признак за:

• тумор в областта на кардията (горната част на стомаха) или

• разпространение на стомашен тумор към хранопровода.

Тези симптоми могат да бъдат причинени и от други състояния, като:

• стомашен вирус,

• язва на стомаха или

• тропическа спру.

Ракът на стомаха може да възникне в резултат на множество фактори. Среща се два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Естрогенът може да предпазва жените от развитието на този вид рак.

Инфекции

Инфекцията с Helicobacter pylori е основен рисков фактор при повечето случаи на стомашен рак, но само малка част от инфектираните с H. pylori развиват рак. Механизмите, по които H. pylori води до рак, може да включват:

• хронично възпаление,

• вирусни фактори на вирулентност като CagA,

• или взаимодействие между инфекцията и наследствени генетични мутации.
  Смята се, че вирусът на Епщайн-Бар също играе роля. СПИН също е свързан с повишен риск от стомашен рак.

Пушене

Тютюнопушенето значително увеличава риска от стомашен рак — при редовните пушачи рискът е повишен значително, а при силни пушачи рискът е още по-висок. Туморите, свързани с тютюнопушенето, обикновено се появяват в горната част на стомаха, близо до хранопровода.

Алкохол

Някои изследвания показват повишен риск при консумация на алкохол.

Хранене

Връзката между храненето и стомашния рак не е напълно доказана, но някои храни се свързват с повишен риск:

• пържени храни,

• пушени храни,

• сол и солени продукти,

• месо, особено преработено и червено месо,

• мариновани зеленчуци,

• някои растения като брекен (вид папрат).

От друга страна, приемът на пресни плодове и зеленчуци, особено цитрусови плодове, както и антиоксиданти, се свързва с понижен риск от рак на стомаха. Средиземноморската диета и редовният прием на аспирин също са свързани с по-ниски нива на заболяването.

Затлъстяване

Затлъстяването е физически рисков фактор, който може да увеличи вероятността от гастричен аденокарцином, тъй като допринася за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Предполага се, че:

• повишеният прием на мазнини,

• налягането върху стомаха и долния езофагеален сфинктер от мастната тъкан
  играят роля, въпреки че липсват напълно убедителни данни.
  При наличие на ГЕРБ, рискът от аденокарцином в кардиалната зона се увеличава над два пъти при затлъстели хора.
  Има и корелация между йоден дефицит и стомашен рак.

Генетика

Около 10% от случаите се срещат фамилно, а между 1% и 3% се дължат на наследствени генетични синдроми, като наследствения дифузен стомашен рак.

Генетичен дефект в гена CDH1, който кодира E-кадхерин (на хромозома 16), води до този вид рак.
При определена мутация на този ген:

• механизмът на развитие на рака все още не е напълно изяснен,

• мутацията се предава автозомно-доминантно – т.е. половината от децата на носител вероятно ще наследят мутацията.
  Диагнозата обикновено се поставя, когато в семейството има поне два случая на рак (напр. родител и баба/дядо), с поне един от случаите преди 50-годишна възраст.
  Диагнозата може да бъде поставена и при три случая, независимо от възрастта.

Международни изследователски проекти проучват геномните промени, свързани със стомашния рак.
Малък процент от дифузните видове стомашен рак възниква поради наследствена мутация в гена CDH1.
За застрашените семейства са налични генетични тестове и терапевтични възможности.

Жлъчен рефлукс

Жлъчният рефлукс, наред с инфекцията с H. pylori, е патогенен фактор за гастрична интестинална метаплазия – предраково състояние на стомаха.
Продължителното дразнене на стомашната лигавица от жлъчката играе роля в развитието на рак.
Жлъчните киселини, основен компонент на жлъчния рефлукс, се смятат за причинител в процеса на развитие на стомашен рак.

За да открие причината за симптомите, лекарят разпитва пациента за медицинската му история, извършва физически преглед и може да назначи лабораторни изследвания. Пациентът може да премине през едно или всички от следните изследвания:

• Гастроскопия – това е основният метод за диагностика. При нея в стомаха се въвежда оптична камера, за да се визуализира лигавицата му.

• Рентгенова снимка с контраст (бариева каша) – т.нар. горен гастроинтестинален сериен преглед.

• Компютърна томография (КТ) на корема – може да открие рак на стомаха. Тя е особено полезна за определяне дали туморът е проникнал в съседни тъкани или се е разпространил в местни лимфни възли. Удебеляване на стомашната стена с повече от 1 см, което е фокусирано, асиметрично и засилено след контраст, обикновено сочи към злокачествен процес.

През 2013 г. учени съобщават за успешно пилотно проучване на дихателен тест, подобен на дрегер, който цели диагностика на рак на стомаха чрез анализ на издишаните химически съединения, без нужда от инвазивна ендоскопия. По-късно е завършено и клинично изпитване в по-голям мащаб.

Ако при гастроскопия се установи подозрителна тъкан, се извършва биопсия – взема се проба, която се изпраща за хистологичен анализ под микроскоп, за да се провери за наличие на ракови клетки. Биопсията е единственият сигурен начин за потвърждаване на злокачествено заболяване.

Разработени са различни гастроскопски методи за увеличаване на точността при откриване на изменения на лигавицата. Например:

• Използване на специални багрила, които подчертават клетъчната структура и подпомагат откриването на дисплазия (предракови изменения).

• Ендоцитоскопия – метод с ултра-високо увеличение, който позволява директно визуализиране на клетъчната структура.

• Оптична кохерентна томография – експериментален метод с подобно приложение.

Съществуват и кожни прояви, свързани с рак на стомаха. Един от тях е акантозис нигриканс – потъмняване и удебеляване на кожата, особено под мишниците и в слабините. Други включват:

• “Трипалм” – подобно удебеляване и потъмняване на кожата по дланите.

• Знак на Лезер-Трела – внезапна поява на множество кожни образувания, известни като себорейни кератози.

Може да се направят и различни кръвни тестове, включително:

• Пълна кръвна картина – за откриване на анемия.

• Тест за скрита кръв в изпражненията – за откриване на кървене в храносмилателния тракт.

Хистопатология

Аденокарциномът на стомаха е злокачествен епителен тумор, който произлиза от жлезистия епител на стомашната лигавица. Около 90% от раковите образувания в стомаха са аденокарциноми.

Според класификацията на Лорен, съществуват два основни хистологични типа:

• Интестинален тип – туморните клетки образуват неправилни тръбовидни структури с много пластове, множество лумени и минимално количество строма (придавайки вид на „гръб до гръб“ жлези). Често се наблюдава чревна метаплазия в съседната лигавица. В зависимост от архитектурата, клетъчната изменчивост и секрецията на мукус, аденокарциномите се класифицират като добре, умерено или слабо диференцирани.

• Дифузен тип – (муцинозен, колоиден, linitis plastica или “стомах като кожен калъф”) – туморните клетки са разпръснати и секретират мукус, който се натрупва в междуклетъчното пространство, формирайки големи „празни“ кухини. Този тип обикновено е слабо диференциран.

При карцином с пръстеновидни клетки (signet ring cell carcinoma), мукусът остава вътре в туморната клетка и избутва ядрото към периферията, придавайки характерната „пръстеновидна“ форма.

Около 5% от раковите образувания на стомаха са лимфоми, включително:

• Лимфоми от тип MALT (маргинална зона от B-клетки извън лимфни възли)

• По-рядко – дифузни големи B-клетъчни лимфоми

Могат също така да се срещнат и карциноидни тумори и стромални тумори.

След откриване на злокачествени клетки при биопсия, следващата стъпка е ста́диране – т.е. определяне на степента на разпространение на заболяването. Използват се различни изследвания, за да се определи дали ракът се е разпространил и до кои части на тялото.

Понеже ракът на стомаха може да се разпространи към черния дроб, панкреаса, белите дробове и други съседни органи, лекарят може да назначи:

• Компютърна томография (КТ)

• ПЕТ скенер

• Ендоскопски ултразвук

• Кръвни тестове за туморни маркери като CEA (карциноембрионален антиген) и CA 19-9 – нивата им могат да показват наличие на метастази (особено в черния дроб) и да дават представа за прогнозата.

Пълното стадиране често се извършва след хирургическа операция, при която се премахват лимфни възли и тъкани от коремната кухина за хистологично изследване.

Клинични стадии на рак на стомаха:

• Стадий 0 – Ограничен само до вътрешната лигавица. Може да се лекува чрез ендоскопско отстраняване или чрез гастректомия и премахване на лимфни възли, без нужда от химио- или лъчетерапия.

• Стадий I

  • Стадий IA – ракът е проникнал във втория или третия слой на стомашната стена. Лечение: хирургия и отстраняване на оментума.

  • Стадий IB – ракът е достигнал лимфните възли. Лечение: хирургия, химиотерапия (например 5-флуороурацил) и лъчетерапия.

• Стадий II – По-дълбоко проникване в стената и/или в по-отдалечени лимфни възли. Лечение: както при стадий I, понякога се прилага неоадювантна химиотерапия (преди операцията).

• Стадий III – Обхваща третия или четвъртия слой на стената и/или околните тъкани и лимфни възли. Лечение: както при стадий II. В някои случаи все още е възможно излекуване.

• Стадий IV – Ракът се е разпространил в далечни органи или лимфни възли. Излекуването е много рядко възможно, но могат да се приложат палиативни мерки, като:

  • Лазерна терапия

  • Поставяне на стентове за отваряне на храносмилателния тракт

  • Химиотерапия с лекарства като 5-флуороурацил, цисплатин, епирубицин, етопозид, доцетаксел, оксалиплатин, капецитабин или иринотекан

Използва се също TNM класификацията (Тумор – Лимфни възли – Метастази) за по-прецизно описание на стадия.

Ракът на стомаха е трудно лечим, освен ако не бъде открит в ранен стадий (преди да се е разпространил). За съжаление, ранният рак на стомаха причинява малко симптоми, поради което обикновено се открива в напреднал стадий.

Лечението на рак на стомаха може да включва хирургия, химиотерапия или лъчетерапия. Нови подходи като имунна терапия или генна терапия, както и подобрени методи за използване на съществуващите терапии, се изследват в клинични изпитвания.

Хирургия

Хирургията остава единственият метод, който може да доведе до излекуване при рак на стомаха. Някои изследвания сочат, че няма значима разлика в краткосрочната смъртност между лапароскопска и отворена гастректомия (премахване на стомаха), но е необходимо допълнително проучване на ползите и рисковете от лапароскопската техника.

След пълна гастректомия, до 70% от пациентите развиват усложнения като:

• Дъмпинг синдром (бързо изпразване на стомашното съдържимо в червата)

• Рефлуксен езофагит (възпаление на хранопровода)

Изграждането на „резервоар“ или торбичка, която функционира като заместител на стомаха, значително намалява честотата на тези усложнения – с 73% за синдрома на дъмпинг и с 63% за рефлуксния езофагит. Това подобрява качеството на живот, храненето и телесната маса.

При ранни тумори в горната трета на стомаха, проксималната гастректомия може да бъде добра алтернатива.

Сред различните хирургични методи:

• Ендоскопска мукозна резекция – използва се за отстраняване на тумор в рамките на лигавицата чрез електрическа примка, поставена през ендоскопа. Това е много по-малко инвазивна процедура от класическата операция.

• Ендоскопска подмукозна дисекция – позволява отстраняване на по-голяма площ от лигавицата в едно цяло парче.

Ако след операцията патологичното изследване покаже непълно отстраняване или дълбоко проникване на тумора, се налага по-обширна хирургична интервенция.

При пациенти с метастатично заболяване, може да се извърши палиативна операция. Въпреки че това е спорен подход поради риск от усложнения и възможно забавяне на химиотерапията, досегашните данни показват по-добра преживяемост при някои пациенти, на които е приложен този метод.

Химиотерапия

Няма установен универсален стандарт за химиотерапия при рак на стомаха. За съжаление, този вид рак не реагира добре на повечето химиотерапевтични лекарства. Обикновено химиотерапията се използва палиативно – за намаляване на размера на тумора, облекчаване на симптомите и удължаване на преживяемостта.

Използвани медикаменти включват:

• Флуороурацил (5-FU) и неговият аналог капецитабин

• BCNU (кармустин), метил-CCNU (семустин), доксорубицин (адриамицин)

• Митомицин C, както и по-нови препарати като цисплатин, таксотер

Медикаментите се използват в различни комбинации, но относителните им ползи все още не са напълно ясни.

Изследователите проучват неоадювантна химиотерапия (преди операция) за намаляване на тумора, както и адювантна химиотерапия (след операция) за унищожаване на останали ракови клетки.

Таргетна терапия

Терапия с инхибитора на HER2 рецептора – трастузумаб е показала повишена обща преживяемост при локално напреднал или метастатичен рак на стомаха, който свръхекспресира HER2/neu гена. HER2 е свръхекспресиран при около 13–22% от пациентите с рак на стомаха.

Важно е да се отбележи, че експресията на HER2 е хетерогенна – тя е налице в малко количество туморни клетки (по-малко от 10% от всички случаи). Това изисква внимателно тестване с повече от една биопсична проба, особено когато се използват малки образци.

Комбинирана имуно- и таргетна терапия

Скорошно клинично проучване показа обещаващи резултати при комбинирана терапия с ниволумаб(имунотерапия) и катеквентиниб (анлотиниб) при лечение на напреднал стомашен аденокарцином и плоскоклетъчен карцином на хранопровода.

Терапията комбинира:

• Ниволумаб – активира имунната система за борба с раковите клетки

• Анлотиниб – инхибира ангиогенезата (образуването на нови кръвоносни съдове), което забавя растежа на тумора

Лъчетерапия

Лъчелечението (радиотерапия) може да се използва като част от лечението на рак на стомаха, обикновено в комбинация с химиотерапия и/или операция.

Лимфом

MALT лимфомите често изчезват напълно след успешно лечение на инфекция с Helicobacter pylori. Това води до ремисия при около 80% от случаите.

Прогнозата при рак на стомаха обикновено е неблагоприятна, тъй като туморът често е вече метастазирал към момента на откриване, а повечето пациенти са в напреднала възраст – средната възраст при диагностициране е между 70 и 75 години.

Средната продължителност на живота след поставяне на диагнозата е около 24 месеца, а петгодишната преживяемост при рак на стомаха е под 10%.

Около 300 гена са свързани с изхода на заболяването. Съществуват:

• Неблагоприятни гени, при които високата експресия е свързана с по-кратка преживяемост

• Благоприятни гени, при които високата експресия е свързана с по-дълго оцеляване