Ракът на стомаха често протича безсимптомно (без да предизвиква забележими симптоми) или причинява само неспецифични симптоми в ранните си стадии, които могат да се срещат и при други свързани или несвързани заболявания. Когато симптомите станат очевидни, заболяването обикновено вече е в напреднал стадий и често е метастазирало (разпространило се в други, понякога отдалечени части на тялото). Това е една от основните причини за относително лошата прогноза при този вид рак.

Ракът на стомаха може да предизвика следните признаци и симптоми:

• необяснима гадене,

• повръщане,

• диария и запек,

• както и необяснима загуба на тегло.

Ранните форми на рак могат да бъдат свързани с:

• лошо храносмилане или

• парещо усещане (киселини).

Все пак, по-малко от 1 на всеки 50 души, насочени за ендоскопия поради киселини, се оказват с рак.

Могат също да се появят:

• дискомфорт в корема и

• загуба на апетит.

Когато гастричните тумори нараснат и навлязат в околните тъкани, това може да доведе до:

• слабост,

• умора,

• подуване на стомаха след хранене,

• болка в горната част на корема,

• гадене и повръщане.

По-нататъшното нарастване може да причини:

• загуба на тегло или

• кървене, което се проявява чрез повръщане на кръв или наличие на кръв в изпражненията. Кръвта в изпражненията често води до черно оцветяване (мелена) и понякога до анемия.

Затрудненото преглъщане (дисфагия) може да бъде признак за:

• тумор в областта на кардията (горната част на стомаха) или

• разпространение на стомашен тумор към хранопровода.

Тези симптоми могат да бъдат причинени и от други състояния, като:

• стомашен вирус,

• язва на стомаха или

• тропическа спру.

Ракът на стомаха може да възникне в резултат на множество фактори. Среща се два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Естрогенът може да предпазва жените от развитието на този вид рак.

Инфекции

Инфекцията с Helicobacter pylori е основен рисков фактор при повечето случаи на стомашен рак, но само малка част от инфектираните с H. pylori развиват рак. Механизмите, по които H. pylori води до рак, може да включват:

• хронично възпаление,

• вирусни фактори на вирулентност като CagA,

• или взаимодействие между инфекцията и наследствени генетични мутации.
  Смята се, че вирусът на Епщайн-Бар също играе роля. СПИН също е свързан с повишен риск от стомашен рак.

Пушене

Тютюнопушенето значително увеличава риска от стомашен рак — при редовните пушачи рискът е повишен значително, а при силни пушачи рискът е още по-висок. Туморите, свързани с тютюнопушенето, обикновено се появяват в горната част на стомаха, близо до хранопровода.

Алкохол

Някои изследвания показват повишен риск при консумация на алкохол.

Хранене

Връзката между храненето и стомашния рак не е напълно доказана, но някои храни се свързват с повишен риск:

• пържени храни,

• пушени храни,

• сол и солени продукти,

• месо, особено преработено и червено месо,

• мариновани зеленчуци,

• някои растения като брекен (вид папрат).

От друга страна, приемът на пресни плодове и зеленчуци, особено цитрусови плодове, както и антиоксиданти, се свързва с понижен риск от рак на стомаха. Средиземноморската диета и редовният прием на аспирин също са свързани с по-ниски нива на заболяването.

Затлъстяване

Затлъстяването е физически рисков фактор, който може да увеличи вероятността от гастричен аденокарцином, тъй като допринася за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
Предполага се, че:

• повишеният прием на мазнини,

• налягането върху стомаха и долния езофагеален сфинктер от мастната тъкан
  играят роля, въпреки че липсват напълно убедителни данни.
  При наличие на ГЕРБ, рискът от аденокарцином в кардиалната зона се увеличава над два пъти при затлъстели хора.
  Има и корелация между йоден дефицит и стомашен рак.

Генетика

Около 10% от случаите се срещат фамилно, а между 1% и 3% се дължат на наследствени генетични синдроми, като наследствения дифузен стомашен рак.

Генетичен дефект в гена CDH1, който кодира E-кадхерин (на хромозома 16), води до този вид рак.
При определена мутация на този ген:

• механизмът на развитие на рака все още не е напълно изяснен,

• мутацията се предава автозомно-доминантно – т.е. половината от децата на носител вероятно ще наследят мутацията.
  Диагнозата обикновено се поставя, когато в семейството има поне два случая на рак (напр. родител и баба/дядо), с поне един от случаите преди 50-годишна възраст.
  Диагнозата може да бъде поставена и при три случая, независимо от възрастта.

Международни изследователски проекти проучват геномните промени, свързани със стомашния рак.
Малък процент от дифузните видове стомашен рак възниква поради наследствена мутация в гена CDH1.
За застрашените семейства са налични генетични тестове и терапевтични възможности.

Жлъчен рефлукс

Жлъчният рефлукс, наред с инфекцията с H. pylori, е патогенен фактор за гастрична интестинална метаплазия – предраково състояние на стомаха.
Продължителното дразнене на стомашната лигавица от жлъчката играе роля в развитието на рак.
Жлъчните киселини, основен компонент на жлъчния рефлукс, се смятат за причинител в процеса на развитие на стомашен рак.

За да открие причината за симптомите, лекарят разпитва пациента за медицинската му история, извършва физически преглед и може да назначи лабораторни изследвания. Пациентът може да премине през едно или всички от следните изследвания:

• Гастроскопия – това е основният метод за диагностика. При нея в стомаха се въвежда оптична камера, за да се визуализира лигавицата му.

• Рентгенова снимка с контраст (бариева каша) – т.нар. горен гастроинтестинален сериен преглед.

• Компютърна томография (КТ) на корема – може да открие рак на стомаха. Тя е особено полезна за определяне дали туморът е проникнал в съседни тъкани или се е разпространил в местни лимфни възли. Удебеляване на стомашната стена с повече от 1 см, което е фокусирано, асиметрично и засилено след контраст, обикновено сочи към злокачествен процес.

През 2013 г. учени съобщават за успешно пилотно проучване на дихателен тест, подобен на дрегер, който цели диагностика на рак на стомаха чрез анализ на издишаните химически съединения, без нужда от инвазивна ендоскопия. По-късно е завършено и клинично изпитване в по-голям мащаб.

Ако при гастроскопия се установи подозрителна тъкан, се извършва биопсия – взема се проба, която се изпраща за хистологичен анализ под микроскоп, за да се провери за наличие на ракови клетки. Биопсията е единственият сигурен начин за потвърждаване на злокачествено заболяване.

Разработени са различни гастроскопски методи за увеличаване на точността при откриване на изменения на лигавицата. Например:

• Използване на специални багрила, които подчертават клетъчната структура и подпомагат откриването на дисплазия (предракови изменения).

• Ендоцитоскопия – метод с ултра-високо увеличение, който позволява директно визуализиране на клетъчната структура.

• Оптична кохерентна томография – експериментален метод с подобно приложение.

Съществуват и кожни прояви, свързани с рак на стомаха. Един от тях е акантозис нигриканс – потъмняване и удебеляване на кожата, особено под мишниците и в слабините. Други включват:

• “Трипалм” – подобно удебеляване и потъмняване на кожата по дланите.

• Знак на Лезер-Трела – внезапна поява на множество кожни образувания, известни като себорейни кератози.

Може да се направят и различни кръвни тестове, включително:

• Пълна кръвна картина – за откриване на анемия.

• Тест за скрита кръв в изпражненията – за откриване на кървене в храносмилателния тракт.

Хистопатология

Аденокарциномът на стомаха е злокачествен епителен тумор, който произлиза от жлезистия епител на стомашната лигавица. Около 90% от раковите образувания в стомаха са аденокарциноми.

Според класификацията на Лорен, съществуват два основни хистологични типа:

• Интестинален тип – туморните клетки образуват неправилни тръбовидни структури с много пластове, множество лумени и минимално количество строма (придавайки вид на „гръб до гръб“ жлези). Често се наблюдава чревна метаплазия в съседната лигавица. В зависимост от архитектурата, клетъчната изменчивост и секрецията на мукус, аденокарциномите се класифицират като добре, умерено или слабо диференцирани.

• Дифузен тип – (муцинозен, колоиден, linitis plastica или “стомах като кожен калъф”) – туморните клетки са разпръснати и секретират мукус, който се натрупва в междуклетъчното пространство, формирайки големи „празни“ кухини. Този тип обикновено е слабо диференциран.

При карцином с пръстеновидни клетки (signet ring cell carcinoma), мукусът остава вътре в туморната клетка и избутва ядрото към периферията, придавайки характерната „пръстеновидна“ форма.

Около 5% от раковите образувания на стомаха са лимфоми, включително:

• Лимфоми от тип MALT (маргинална зона от B-клетки извън лимфни възли)

• По-рядко – дифузни големи B-клетъчни лимфоми

Могат също така да се срещнат и карциноидни тумори и стромални тумори.

След откриване на злокачествени клетки при биопсия, следващата стъпка е ста́диране – т.е. определяне на степента на разпространение на заболяването. Използват се различни изследвания, за да се определи дали ракът се е разпространил и до кои части на тялото.

Понеже ракът на стомаха може да се разпространи към черния дроб, панкреаса, белите дробове и други съседни органи, лекарят може да назначи:

• Компютърна томография (КТ)

• ПЕТ скенер

• Ендоскопски ултразвук

• Кръвни тестове за туморни маркери като CEA (карциноембрионален антиген) и CA 19-9 – нивата им могат да показват наличие на метастази (особено в черния дроб) и да дават представа за прогнозата.

Пълното стадиране често се извършва след хирургическа операция, при която се премахват лимфни възли и тъкани от коремната кухина за хистологично изследване.

Клинични стадии на рак на стомаха:

• Стадий 0 – Ограничен само до вътрешната лигавица. Може да се лекува чрез ендоскопско отстраняване или чрез гастректомия и премахване на лимфни възли, без нужда от химио- или лъчетерапия.

• Стадий I

  • Стадий IA – ракът е проникнал във втория или третия слой на стомашната стена. Лечение: хирургия и отстраняване на оментума.

  • Стадий IB – ракът е достигнал лимфните възли. Лечение: хирургия, химиотерапия (например 5-флуороурацил) и лъчетерапия.

• Стадий II – По-дълбоко проникване в стената и/или в по-отдалечени лимфни възли. Лечение: както при стадий I, понякога се прилага неоадювантна химиотерапия (преди операцията).

• Стадий III – Обхваща третия или четвъртия слой на стената и/или околните тъкани и лимфни възли. Лечение: както при стадий II. В някои случаи все още е възможно излекуване.

• Стадий IV – Ракът се е разпространил в далечни органи или лимфни възли. Излекуването е много рядко възможно, но могат да се приложат палиативни мерки, като:

  • Лазерна терапия

  • Поставяне на стентове за отваряне на храносмилателния тракт

  • Химиотерапия с лекарства като 5-флуороурацил, цисплатин, епирубицин, етопозид, доцетаксел, оксалиплатин, капецитабин или иринотекан

Използва се също TNM класификацията (Тумор – Лимфни възли – Метастази) за по-прецизно описание на стадия.

Ракът на стомаха е трудно лечим, освен ако не бъде открит в ранен стадий (преди да се е разпространил). За съжаление, ранният рак на стомаха причинява малко симптоми, поради което обикновено се открива в напреднал стадий.

Лечението на рак на стомаха може да включва хирургия, химиотерапия или лъчетерапия. Нови подходи като имунна терапия или генна терапия, както и подобрени методи за използване на съществуващите терапии, се изследват в клинични изпитвания.

Хирургия

Хирургията остава единственият метод, който може да доведе до излекуване при рак на стомаха. Някои изследвания сочат, че няма значима разлика в краткосрочната смъртност между лапароскопска и отворена гастректомия (премахване на стомаха), но е необходимо допълнително проучване на ползите и рисковете от лапароскопската техника.

След пълна гастректомия, до 70% от пациентите развиват усложнения като:

• Дъмпинг синдром (бързо изпразване на стомашното съдържимо в червата)

• Рефлуксен езофагит (възпаление на хранопровода)

Изграждането на „резервоар“ или торбичка, която функционира като заместител на стомаха, значително намалява честотата на тези усложнения – с 73% за синдрома на дъмпинг и с 63% за рефлуксния езофагит. Това подобрява качеството на живот, храненето и телесната маса.

При ранни тумори в горната трета на стомаха, проксималната гастректомия може да бъде добра алтернатива.

Сред различните хирургични методи:

• Ендоскопска мукозна резекция – използва се за отстраняване на тумор в рамките на лигавицата чрез електрическа примка, поставена през ендоскопа. Това е много по-малко инвазивна процедура от класическата операция.

• Ендоскопска подмукозна дисекция – позволява отстраняване на по-голяма площ от лигавицата в едно цяло парче.

Ако след операцията патологичното изследване покаже непълно отстраняване или дълбоко проникване на тумора, се налага по-обширна хирургична интервенция.

При пациенти с метастатично заболяване, може да се извърши палиативна операция. Въпреки че това е спорен подход поради риск от усложнения и възможно забавяне на химиотерапията, досегашните данни показват по-добра преживяемост при някои пациенти, на които е приложен този метод.

Химиотерапия

Няма установен универсален стандарт за химиотерапия при рак на стомаха. За съжаление, този вид рак не реагира добре на повечето химиотерапевтични лекарства. Обикновено химиотерапията се използва палиативно – за намаляване на размера на тумора, облекчаване на симптомите и удължаване на преживяемостта.

Използвани медикаменти включват:

• Флуороурацил (5-FU) и неговият аналог капецитабин

• BCNU (кармустин), метил-CCNU (семустин), доксорубицин (адриамицин)

• Митомицин C, както и по-нови препарати като цисплатин, таксотер

Медикаментите се използват в различни комбинации, но относителните им ползи все още не са напълно ясни.

Изследователите проучват неоадювантна химиотерапия (преди операция) за намаляване на тумора, както и адювантна химиотерапия (след операция) за унищожаване на останали ракови клетки.

Таргетна терапия

Терапия с инхибитора на HER2 рецептора – трастузумаб е показала повишена обща преживяемост при локално напреднал или метастатичен рак на стомаха, който свръхекспресира HER2/neu гена. HER2 е свръхекспресиран при около 13–22% от пациентите с рак на стомаха.

Важно е да се отбележи, че експресията на HER2 е хетерогенна – тя е налице в малко количество туморни клетки (по-малко от 10% от всички случаи). Това изисква внимателно тестване с повече от една биопсична проба, особено когато се използват малки образци.

Комбинирана имуно- и таргетна терапия

Скорошно клинично проучване показа обещаващи резултати при комбинирана терапия с ниволумаб(имунотерапия) и катеквентиниб (анлотиниб) при лечение на напреднал стомашен аденокарцином и плоскоклетъчен карцином на хранопровода.

Терапията комбинира:

• Ниволумаб – активира имунната система за борба с раковите клетки

• Анлотиниб – инхибира ангиогенезата (образуването на нови кръвоносни съдове), което забавя растежа на тумора

Лъчетерапия

Лъчелечението (радиотерапия) може да се използва като част от лечението на рак на стомаха, обикновено в комбинация с химиотерапия и/или операция.

Лимфом

MALT лимфомите често изчезват напълно след успешно лечение на инфекция с Helicobacter pylori. Това води до ремисия при около 80% от случаите.

Прогнозата при рак на стомаха обикновено е неблагоприятна, тъй като туморът често е вече метастазирал към момента на откриване, а повечето пациенти са в напреднала възраст – средната възраст при диагностициране е между 70 и 75 години.

Средната продължителност на живота след поставяне на диагнозата е около 24 месеца, а петгодишната преживяемост при рак на стомаха е под 10%.

Около 300 гена са свързани с изхода на заболяването. Съществуват:

• Неблагоприятни гени, при които високата експресия е свързана с по-кратка преживяемост

• Благоприятни гени, при които високата експресия е свързана с по-дълго оцеляване

   Хирургията е медицинска специалност, която използва ръчни и инструментални техники за диагностициране или лечение на патологични състояния (напр. травма, заболяване, нараняване, злокачественост), за промяна на телесни функции (напр. малабсорбция, причинена от бариатрична хирургия като стомашен байпас), за реконструкция или промяна на естетиката и външния вид (козметична хирургия), или за премахване на нежелани тъкани (телесна мазнина, жлези, белези или кожни образувания) или чужди тела.

   Действието по извършване на хирургия може да бъде наречено хирургична процедура или операция, или просто „хирургия“ или „операция“. В този контекст глаголът „оперирам“ означава да се извърши хирургична намеса. Прилагателното „хирургичен“ означава свързан с хирургията; напр. хирургични инструменти, хирургично отделение или хирургична сестра. Повечето операции се извършват от екип от двама: хирург (основен оператор) и хирургичен асистент, който оказва ръчна помощ по време на процедурата. Съвременните операции обикновено изискват хирургичен екип, включващ хирурга, асистента, анестезиолог (обикновено и анестезиологична сестра), операционна сестра (за стерилните инструменти), обикаляща сестра и операционен техник. При процедури, изискващи сърдечно-белодробен байпас, се включва и перфузионист. Всички хирургични процедури се считат за инвазивни и често изискват следоперативна грижа (понякога интензивна), за да се възстанови пациентът от ятрогенната травма, причинена от операцията.    

   Продължителността на операциите може да варира от няколко минути до десетки часове, в зависимост от специалността, естеството на състоянието, засегнатите органи и обстоятелствата, но повечето операции са еднократни интервенции, които не са предназначени за продължително или повторно лечение.

По правило дадена процедура се счита за хирургична, когато включва разрязване на тъкани на човек или затваряне на предварително нанесена рана. Други процедури, които не попадат задължително в тази дефиниция – като ангиопластика или ендоскопия – могат да се считат за хирургични, ако се извършват в условия, типични за хирургията, например използване на антисептични мерки и стерилна среда, седация/анестезия, активно кръвоспиране, хирургични инструменти, зашиване или степлиране. Всички форми на хирургия се считат за инвазивни; така наречената „неинвазивна хирургия“ по-точно трябва да се нарича минимално инвазивна процедура — обикновено означава намеса чрез естествени отвори (напр. повечето урологични операции) или такава, която не прониква дълбоко в структурата (напр. ендоскопско отстраняване на полипи, лигиране с гумена лента, лазерна корекция на зрението), или е перкутанна (напр. артроскопия, аблация с катетър, ангиопластика) или радиохирургична (напр. облъчване на тумор).

Видове хирургия

Според спешността:

• Планова хирургия – извършва се за корекция на неопасно за живота състояние, по избор на пациента и според наличността на хирург и заведение.

• Полуспешна хирургия – препоръчително е да се извърши по-рано, за да се избегнат усложнения, но рискът е достатъчно нисък, за да се отложи за кратко.

• Спешна хирургия – необходима е незабавно, за да се предотврати смърт, тежко увреждане или загуба на крайник/функция.

Според целта:

• Диагностична хирургия – за установяване или подпомагане на диагнозата.

• Терапевтична хирургия – за лечение на вече диагностицирано състояние.

• Куративна хирургия – с цел трайно премахване на патологията.

• Пластична хирургия – за подобряване на функцията или външния вид.

• Реконструктивна пластична хирургия – за възстановяване на функцията или външния вид на увредена/деформирана част.

• Козметична хирургия – за подобряване на външния вид на нормална телесна част.

• Бариатрична хирургия – за подпомагане на отслабването при неуспех на други методи.

По вид процедура:

• Ампутация – премахване на цяло тяло или част от него, най-често крайник или пръст; кастрацията е ампутация на тестисите; обрязването е премахване на кожичката от пениса или клиторния покрив (вж. женско обрязване).

• Реплантация – повторно прикрепване на отрязана част от тялото.

• Резекция – отстраняване на цял или частичен вътрешен орган или съединителна тъкан.

  • Сегментна резекция – премахва независим васкуларен сегмент от орган, например чернодробен, белодробен или бъбречен сегмент.

• Ексцизия – отстраняване само на част от орган или тъкан без специфично разграничение на съдовите територии.

• Ексентерация – пълно премахване на всички органи и меки тъкани (вкл. лимфни възли) от дадена телесна кухина.

• Екстирпация – пълно отстраняване или хирургично унищожаване на телесна част.

• Аблация – унищожаване на тъкан чрез енергийни методи като електрокаутеризация, лазер, ултразвук или замразяване.

• Репарация (възстановяване) – директно затваряне или възстановяване на увреден или деформиран орган/част чрез зашиване или вътрешна фиксация.

• Реконструкция – обширно възстановяване на сложна структура (например стави), често включва присадки или импланти.

• Присаждане (графтинг) – преместване и установяване на тъкан от едно място на друго.

  • Флап – преместване на тъкан без пълно отделяне от първоначалното ѝ място.

  • Свободен флап – напълно отделена тъкан, прехвърлена с нейните кръвоносни и нервни структури.

• Байпас – пренасочване на поток чрез свързване на тръбовидна структура с друга по-долна част (дистално).

• Имплантиране – поставяне на изкуствени медицински устройства за замяна или допълнение към съществуваща тъкан.

• Трансплантация – замяна на орган или част от тяло с такава от друг човек или животно.

  • Харвестинг (добиване) – взимане на орган или тъкан от жив човек или животно за трансплантация.

По органна система:

Хирургичните специалности традиционно и академично се класифицират според органа, органната система или областта на тялото, която се оперира. Примери:

• Кардиохирургия – сърцето и големите медиастинални съдове

• Торакална хирургия – гръдната кухина, включително белите дробове

• Гастроинтестинална хирургия – храносмилателният тракт и прилежащите органи

• Съдова хирургия – големите съдове извън гръдния кош и периферната циркулация

• Урологична хирургия – пикочо-половата система

• УНГ хирургия – уши, нос и гърло; известна и като хирургия на глава и шия, когато включва и шийната област

• Орална и лицево-челюстна хирургия – устната кухина, челюстите и лицето

• Неврохирургия – централната нервна система

• Ортопедична хирургия – опорно-двигателната система

По степен на инвазивност на хирургичните процедури:

• Конвенционална открита хирургия (като лапаротомия) изисква голям разрез за достъп до оперираната зона и директно излага вътрешната телесна кухина на външната среда.

• Минимално инвазивна хирургия включва значително по-малки повърхностни разрези или използване на естествени отвори (като ноздри, уста, анус или уретра), за да се въведат миниатюрни инструменти във вътрешна телесна кухина или структура, както при лапароскопия или ангиопластика.

• Хибридна хирургия използва комбинация от открити и минимално инвазивни техники, и може да включва използване на специални ръчни порти или по-големи разрези за подпомагане на определени етапи от операцията.

По използвано оборудване:

• Лазерна хирургия използва лазерна аблация за рязане на тъкани вместо скалпел, ножици или други остри инструменти.

• Криохирургия използва нискотемпературна криоаблация за замразяване и унищожаване на целевата тъкан.

• Електрохирургия използва електрокаутеризация за рязане и коагулация на тъкан.

• Микрохирургия включва използване на операционен микроскоп, който позволява на хирурга да вижда и манипулира много малки структури.

• Ендоскопска хирургия използва оптични инструменти, които предават изображението от вътрешността на телесна кухина навън, а хирургът извършва процедурата със специализирани ръчни инструменти, вкарани през трокари, поставени в тялото. Повечето съвременни ендоскопски процедури са видеоасистирани, което означава, че образите се гледат на монитор, а не през окуляр.

• Роботизирана хирургия използва роботи, като системите Da Vinci или ZEUS, които позволяват дистанционно управление на ендоскопски или минимално инвазивни инструменти.

По възраст:

• Фетална хирургия се извършва върху неродени деца (фетуси).

• Педиатрична хирургия се фокусира изцяло върху лечението на кърмачета, малки деца, деца и юноши.

• Гериатрична хирургия обхваща хирургичното лечение, адаптирано към специфичните нужди на възрастни хора.

Терминология:

• Резекционните и ексцизионните процедури започват с представка, указваща органа, който ще бъде отстранен, и завършват със суфикса -ектомия. Например: отстраняване на част от стомаха се нарича субтотална гастректомия.

• Процедурите, включващи разрязване на орган или тъкан, завършват на -отомия. Например: разрез през коремната стена за достъп до коремната кухина се нарича лапаротомия.

• Минимално инвазивни процедури, включващи малки разрези и използване на ендоскоп, завършват на -оскопия. Например: такава операция в коремната кухина се нарича лапароскопия.

• Процедурите за създаване на постоянен или полу-постоянен отвор (стома) в тялото завършват на -остомия, като например колостомия — създаване на свързване между дебелото черво и коремната стена. Това се използва и за свързване между два органа — напр. езофагоеюностомия (свързване между хранопровода и йеюнума).

• Пластични и реконструктивни процедури започват с името на органа и завършват на -пластика. Например: рино– е представка за „нос“, следователно ринопластика е реконструктивна или козметична операция на носа. Пилоропластика е реконструкция на гастричния пилорус.

• Процедурите, при които се разрязват мускулните слоеве на орган, завършват на -миотомия. Например: пилоромиотомия е разрязване на мускулните слоеве на гастричния пилорус.

• Ремонт (възстановяване) на повредена или анормална структура завършва на -рафия (напр. херниорафия — хирургично възстановяване на херния).

• Повторна операция, ревизия или „повторна намеса“ се отнася до планирано или непланирано завръщане в операционната след вече извършена хирургия с цел повторна интервенция. Причини за това включват усложнения като кървене, хематом, серома, абсцес, изтичане от анастомоза, тъканна некроза или необходимост от допълнителна резекция при злокачествени заболявания. Повторните операции могат да бъдат спешни или планирани и понякога се провеждат като етапни операции, при които отделни етапи се извършват поетапно под отделни анестезии.

Според престоя

Хирургия с престой в болница (inpatient surgery) се извършва в болнично заведение, като пациентът остава поне една нощ след операцията.
Амбулаторна хирургия (outpatient surgery) се извършва в амбулаторно отделение на болница или в самостоятелен хирургичен център, като пациентът се изписва същия работен ден.
Хирургия в кабинет (office-based surgery) се извършва в лекарски кабинет, като пациентът също се изписва в същия ден.

В болнична среда съвременната хирургия обикновено се извършва в операционна зала, използвайки хирургически инструменти, операционна маса и друго оборудване. През 2012 г. в САЩ повече от една четвърт от болничните престои (за нематерински и неонатални състояния) и половината от болничните разходи са свързани с престои, включващи операционни процедури.

Околната среда и процедурите в хирургията се ръководят от принципите на асептичната техника – стриктно разделение на „стерилни“ (свободни от микроорганизми) обекти от „нестерилни“ или „контаминирани“. Всички хирургически инструменти трябва да бъдат стерилизирани и, ако се замърсят (например при допир до нестерилна повърхност), трябва да бъдат подменени или рестерилизирани.

Операционният екип носи стерилно облекло (операционни дрехи, шапка, стерилна хирургическа престилка, стерилни ръкавици от латекс или друг полимер и хирургическа маска) и задължително изтърква ръцете и ръцете до лактите с одобрен дезинфектант преди всяка операция.

Предоперативни грижи

Преди операцията пациентът преминава медицински преглед, извършват се определени предоперативни изследвания и физическото му състояние се оценява по ASA класификацията на физическия статус. Ако резултатите са задоволителни, пациентът подписва информирано съгласие и получава допуск за операция.

Ако се очаква значителна загуба на кръв по време на операцията, е възможно да се извърши автоложно кръводаряване няколко седмици преди процедурата. При хирургия на храносмилателната система пациентът може да бъде инструктиран да направи прочистване на червата чрез разтвор с полиетиленгликол вечерта преди операцията.

Пациентите също се инструктират да не приемат храна или напитки (на гладно) след полунощ преди операцията, с цел намаляване на риска от аспирация (вдишване на стомашно съдържимо при повръщане по време или след операцията) и за да се осигури ефективност на предоперативните медикаменти.

В някои здравни системи е обичайна практика рутинно да се прави рентгенография на гръден кош преди операция. Идеята е, че може да се открие неразпознато заболяване, което би повлияло на хирургията, и при нужда да се адаптира подходът.

Но професионалните медицински организации не препоръчват рутинни рентгенографии при хора без оплаквания или медицински находки, които биха го наложили. Такива изследвания често водят до грешни диагнози, ненужно лечение или други негативни резултати, без реална полза за пациента.

По същия начин, други лабораторни изследвания – като пълна кръвна картина, протромбиново време, частично тромбопластиново време, биохимичен панел и изследване на урина – не трябва да се правят рутинно, освен ако резултатите нямат отношение към хирургичния риск.

Подготовка за операция

Екипът за операция може да включва хирург, анестезиолог, циркулираща медицинска сестра и “scrub tech” (оперативен техник), както и други помощници, които осигуряват оборудване и консумативи при нужда. Докато обсъжданията за информирано съгласие могат да се проведат в клиника или спешно отделение, предоперативната зона е мястото, където се преглеждат документите и където членовете на семейството могат да се срещнат с хирургичния екип. Медицинските сестри в предоперативната зона потвърждават поръчките и отговарят на допълнителни въпроси от страна на близките на пациента преди операцията. В предоперативната зона човекът, който се подготвя за операция, се преоблича от уличните дрехи и потвърждава детайлите на операцията, както са били обсъдени по време на информираното съгласие. Записват се жизнени показатели, поставя се периферен интравенозен катетър, и се дават предоперативни медикаменти (антибиотици, седативи и др.).

Когато пациентът влезе в операционната зала и бъде адекватно анестезиран, екипът го позиционира в подходяща хирургична поза. Ако има коса в зоната на операцията, тя се подстригва (а не се бръсне). Кожата в оперативното поле се почиства и подготвя чрез нанасяне на антисептик (обикновено хлорхексидин глюконат в алкохол, тъй като е два пъти по-ефективен от повидон-йод за намаляване на риска от инфекция). След това стерилни покривки покриват границите на оперативното поле. В зависимост от вида на процедурата, горните покривки се закрепват за стойки близо до главата на операционната маса, образувайки “етерен екран”, който разделя работната зона на анестезиолога (нестерилна) от хирургичното поле (стерилно).

Анестезията се прилага, за да предотврати болката от разреза, манипулацията на тъканите, термичната енергия и шиенето. В зависимост от вида на операцията, анестезията може да бъде локална, регионална или обща. Спинална анестезия се използва, когато зоната за операция е твърде голяма или дълбока за локална блокада, но общата анестезия може да не е желателна. При локална и спинална анестезия оперираната зона е анестезирана, но пациентът може да остане буден или леко приспан. При обща анестезия пациентът обикновено е в безсъзнание и парализиран по време на операцията. Обикновено пациентът е интубиран за защита на дихателните пътища и поставен на механичен вентилатор, а анестезията се постига чрез комбинация от инжекционни и инхалаторни средства. Изборът на хирургичен метод и анестезия цели решаване на проблема, минимизиране на риска от усложнения, оптимизиране на времето за възстановяване и ограничаване на хирургичния стрес.

Интраоперативен етап

Интраоперативният етап започва, когато пациентът е приет в хирургичната зона (операционна зала или хирургично отделение) и продължава до прехвърлянето му в зона за възстановяване (напр. отделение за следоперативно наблюдение).

Прави се разрез, за да се достъпи оперативното поле. Кървящи съдове може да бъдат зашити или пригорени, а ретрактори се използват за разширяване на зоната или задържане на разреза отворен. Подходът до оперативното поле може да включва няколко слоя, например при коремна операция разрезът преминава през кожа, подкожна тъкан, три слоя мускули и перитонеум. В някои случаи се реже кост, за да се достигне вътрешността на тялото — например при мозъчна хирургия (череп) или при торакална хирургия (гръдна кост). По време на операцията се спазва асептична техника за предотвратяване на инфекция и разпространение на болестта. Ръцете, китките и предмишниците на хирурга и помощниците се измиват обстойно поне 4 минути, след което се поставят стерилни ръкавици. Областта на тялото, която ще бъде оперирана, се третира с антисептик. Стерилни покривки се поставят около операционното поле. Хирургическият екип носи маски, за да предотврати замърсяване на операционната рана с капчици от устата и носа.

Работата по коригиране на проблема продължава и може да включва:

• ексцизия — изрязване на орган, тумор или друга тъкан;

• резекция — частично отстраняване на орган или друга структура;

• повторно свързване на органи или тъкани (анастомоза), особено след разрез или резекция;

• репозиция — връщане на част от тялото в нормална позиция (напр. наместване на счупен нос);

• лигиране — превръзване или завързване на съдове, канали или “тръби”;

• присаждане (графтове) — преместване на тъкан от една част на тялото в друга, използване на тъкани от други лица, трупове или животни;

• поставяне на протези, винтове, пластини (напр. при счупени кости, замяна на тазобедрена става, пейсмейкъри и др.);

• създаване на стома — постоянен или полупостоянен отвор в тялото;

• трансплантация — пренасяне на донорски орган и свързването му към тялото на реципиента;

• артродеза — хирургично сливане на съседни кости (напр. спинална фузия);

• модификация на храносмилателния тракт (напр. бариатрична хирургия);

• ремонт на фистули, хернии или пролапс;

• други процедури: прочистване на запушени канали, премахване на камъни, дрениране на течности, дебридман (премахване на мъртва или увредена тъкан).

По време на операцията може да се прилага кръв или заместители на кръвта, за компенсиране на загуби. След приключване на процедурата разрезът се затваря с шевове или скоби. След затварянето се прекратява или обратява действието на анестезията, пациентът се отделя от апаратурата за изкуствено дишане и се екстубира (при обща анестезия).

Следоперативна грижа

След края на операцията пациентът се прехвърля в отделението за следанестезиологично наблюдение и се наблюдава внимателно. Когато е установено, че е възстановен от анестезията, той/тя се прехвърля в хирургично отделение или се изписва вкъщи. По време на следоперативния период се оценява общото състояние, резултатът от операцията и се проверява хирургичната рана за признаци на инфекция. Рискови фактори за усложнения след операция включват имунен дефицит и затлъстяване. Затлъстяването се свързва с множество усложнения като синдром на хиповентилация, ателектаза, белодробна емболия, сърдечно-съдови проблеми и забавено заздравяване на рани. Ако се използват резорбируеми шевове, те се отстраняват 7-10 дни след операцията, или когато раната е добре заздравяла.

Често след операцията се налага поставяне на дренове за източване на кръв или течности от раната. Дреновете се свалят, когато количеството течност намалее. Те могат да се запушат и да доведат до абсцес.

Следоперативната терапия може да включва допълнителни лечения като химиотерапия, лъчетерапия или лекарства (например имуносупресори при трансплантации). За лечение на гадене и повръщане могат да се използват разтвори като физиологичен разтвор, вода, контролирано дишане, плацебо или ароматерапия, освен медикаментозното лечение. Следоперативната рехабилитация може да включва допълнителни изследвания и упражнения. Модерният подход е ранна мобилизация – насърчаване на пациента да се движи възможно най-рано след операцията, което съкращава престоя в болницата. Проучвания показват, че при лумбални декомпресии престоят може да бъде съкратен с 1–3 дни.

Използването на локални антибиотици върху хирургичните рани за намаляване на инфекции е спорно. Антибиотичните мехлеми могат да раздразнят кожата, да забавят заздравяването и да увеличат риска от контактна дерматит и антибиотична резистентност. Затова те трябва да се използват само при доказани инфекции, а не превантивно. Системен преглед от Кокран през 2016 г. обаче установява, че локалните антибиотици могат да намалят риска от инфекции в определени видове рани, без да повишават значително риска от кожни реакции или резистентност.

Ретроспективен анализ на национални данни показва, че рискът от смъртност след планирана операция е по-висок при процедури, извършени по-късно в седмицата и през уикендите. Рискът е 44% по-висок при операции в петък и 82% по-висок през уикендите в сравнение с операции в началото на седмицата. Това се обяснява с по-ограничени услуги и по-малко и по-малко опитен персонал през уикендите.

Следоперативната болка се среща при около 80% от пациентите. Въпреки очакваната болка, често тя не се контролира адекватно в първите дни след операцията. Процентът на недостатъчно контролирана болка варира между 25.1% и 78.4% в различните хирургични специалности. Няма достатъчно доказателства дали даването на опиоиди преди операция намалява болката след това или количеството медикаменти, които са необходими.

Възстановяването след операция е процес, изискващ енергия за намаляване на физическите симптоми, достигане на емоционално благополучие, възстановяване на функции и връщане към нормални дейности. Повечето пациенти се изписват преди да са напълно възстановени. Възстановяването може да бъде усложнено от когнитивни нарушения или депресия след операцията.

Възрастни хора
Хората в напреднала възраст имат много различно физическо състояние. Слаби възрастни хора са с повишен риск от постоперативни усложнения и нужда от продължителна грижа. Оценката на възрастните хора преди планирана операция може точно да предскаже техния възстановителен ход. Един скалатор за слабост използва пет показателя: нежелана загуба на тегло, мускулна слабост, изтощение, ниска физическа активност и забавена скорост на ходене. Здрав човек получава 0 точки; много слаб човек – 5. В сравнение с неслабите възрастни, хората със средна степен на слабост (2 или 3 точки) имат два пъти по-голям риск от постоперативни усложнения, прекарват с 50% повече време в болница и са три пъти по-склонни да бъдат изписани в специализирано заведение за грижи, вместо у дома. Хората, които са много слаби и възрастни (4 или 5 точки), имат още по-лоши резултати, като рискът да бъдат изписани в дом за възрастни се увеличава двадесетократно спрямо неслабите възрастни.

Деца
Операциите при деца изискват особености, които не са често срещани при възрастни. Децата и юношите все още се развиват физически и психически, което затруднява вземането на информирано решение и даването на съгласие за хирургично лечение. Бариатричната хирургия при младежи е една от спорните теми, свързани с операции при деца.

Уязвими групи
Лекарите извършват операции с информираното съгласие на пациента. Някои хора могат да дадат по-добро информирано съгласие от други. Групи като лишени от свобода, хора с деменция, психически неспособни, подложени на натиск и други, които не могат да вземат решения с пълна власт, имат специални нужди при вземането на решения за личната си здравна грижа, включително хирургия.

Модерна хирургия
Дисциплината хирургия е поставена на здрава, научна основа по време на епохата на Просвещението в Европа. Важна фигура в това отношение беше шотландският хирургичен учен Джон Хънтър, считан за бащата на съвременната научна хирургия. Той приложи емпиричен и експериментален подход към науката и беше известен в цяла Европа с качеството на своите изследвания и писмени трудове. Хънтър реконструира хирургичните знания от нулата; отказвайки да се осланя на свидетелствата на други, той провеждаше свои собствени хирургични експерименти, за да установи истината. За да улесни сравнителния анализ, той събра колекция от над 13 000 образци на отделни органни системи, от най-простите растения и животни до хората.

Той значително напредва в познанията за венерическите болести и въвежда много нови хирургични техники, включително нови методи за възстановяване на увреждания на ахилесовото сухожилие и по-ефективен метод за прилагане на лигатура на артериите при аневризма. Той есред първите, които разбраха значението на патологията, опасността от разпространение на инфекции и как проблемите с възпаление на рани, костни лезии и дори туберкулоза често отменят всяка полза от хирургичната намеса. Затова той застава на позицията, че всички хирургични процедури трябва да се прилагат само като крайна мярка.

Други важни хирурзи от 18-ти и началото на 19-ти век бяха Пърсивал Пот (1713–1788), който описва туберкулозата по гръбначния стълб и първи демонстрира, че рак може да бъде причинен от външен канцероген (забелязал връзка между излагането на коминари на сажди и високия им брой случаи на рак на скротума). Астли Пастън Купър (1768–1841) беше първият, който успешно извърши лигиране на коремната аорта, а Джеймс Сим (1799–1870) е пионер на ампутацията Сим за глезенната става и успешно извършва първата дисартикулация на тазобедрена става.

Съвременният контрол на болката чрез анестезия е открит в средата на 19-ти век. Преди появата на анестезията хирургията беше изключително болезнена процедура и хирурзите се насърчаваха да бъдат възможно най-бързи, за да минимизират страданията на пациента. Това означаваше, че операциите бяха ограничени главно до ампутации и премахване на външни израстъци. Започвайки от 1840-те години, хирургията започва драстично да се променя с откриването на ефективни и практични анестетици като етер, първо използван от американския хирург Крофърд Лонг, и хлороформ, открит от шотландския акушер Джеймс Йънг Симпсън и по-късно развит от Джон Сноу, лекар на кралица Виктория. Освен облекчаване на страданията, анестезията позволи извършването на по-сложни операции в вътрешните части на човешкото тяло. Откриването на мускулни релаксанти като кураре също допринесе за по-безопасното провеждане на операции.

Инфекции и антисептика
Въвеждането на анестетици насърчи по-честото провеждане на операции, което неволно доведе до по-опасни постоперативни инфекции. Концепцията за инфекция беше непозната до сравнително съвременни времена. Първият напредък в борбата с инфекциите беше постигнат през 1847 г. от унгарския лекар Игнац Земелвайс, който забеляза, че студенти по медицина, прясно излезли от анатомичната зала, причиняват повече майчини смъртни случаи в сравнение с акушерките. Земелвайс, въпреки подигравки и съпротива, въведе задължително миене на ръцете за всички, които влизат в родилните отделения, и резултатът беше драстично намаляване на майчината и феталната смъртност; въпреки това Кралското медицинско дружество отхвърли неговия съвет.

До революционната работа на британския хирург Джозеф Листър през 1860-те години, повечето лекари вярваха, че инфекциите на раните се дължат на химично увреждане от лош въздух (т.нар. „миязма“), а съоръжения за миене на ръце или рани почти не съществуваха. Листър се запознава с труда на френския химик Луи Пастьор, който показва, че гниене и ферментация могат да настъпят при анаеробни условия, ако има микроорганизми. Пастьор предлага три метода за унищожаване на микроорганизмите, причиняващи гангрена: филтрация, излагане на топлина и излагане на химически разтвори. Листър потвърждава заключенията на Пастьор с експерименти и решава да приложи третия метод, пръскайки карболова киселина върху инструментите си. Това значително намалява случаите на гангрена и той публикува резултатите си в The Lancet. На 9 август 1867 г. той представя доклад пред Британската медицинска асоциация в Дъблин на тема „Антисептичният принцип в практиката на хирургията“, публикуван в British Medical Journal. Неговата работа е новаторска и полага основите за бърз напредък в контрола на инфекциите, довел до широкото използване на модерни антисептични операционни зали в рамките на 50 години.

Листър продължава да развива по-добри методи за антисептика и асептика, когато осъзнава, че инфекциите могат да се предотвратят още преди бактериите да влязат в раната. Това довежда до възхода на стерилната хирургия. Листър въвежда парен стерилизатор за оборудване, налага стриктно миене на ръцете и по-късно въвежда носенето на гумени ръкавици. Тези три ключови постижения – приемането на научна методология при операциите, използването на анестезия и въвеждането на стерилизирана апаратура – положиха основата на съвременните инвазивни хирургични техники.

Използването на рентгенови лъчи като важен медицински диагностичен инструмент започва с откриването им през 1895 г. от германския физик Вилхелм Рьонтген. Той забелязва, че тези лъчи могат да проникнат през кожата, позволявайки да се заснеме скелетната структура върху специално обработена фотопластина.

   Признаците и симптомите на колоректалния рак зависят от местоположението на тумора в червата и от това дали се е разпространил другаде в тялото (метастази), като класическите предупредителни знаци включват: влошаващ се запек, кръв в изпражненията, намаляване на дебелината на изпражненията, загуба на апетит, отслабване и гадене или повръщане при хора над 50 години, като около 50% от болните нямат симптоми; ректалното кървене или анемията са високорискови симптоми при хора над 50 години, а отслабването и промените в изхожданията са тревожни, ако са свързани с ректално кървене.

   75–95% от случаите на колоректален рак се срещат при хора с малък или никакъв генетичен риск. Рисковите фактори включват напреднала възраст, мъжки пол, висок прием на мазнини, захар, алкохол, червено месо, преработени меса, затлъстяване, тютюнопушене и липса на физическа активност. Като допълнителен рисков фактор някои калкулатори за преживяемост на ректален рак отчитат и расата, но има опасения, че това може да доведе до неравенство в клиничните решения. Около 10% от случаите са свързани с недостатъчна физическа активност. Рискът от алкохол се увеличава при повече от една напитка на ден. Пиенето на пет чаши вода дневно е свързано с намален риск от колоректален рак и аденоматозни полипи. Консумацията на млечни продукти, като мляко, има защитен ефект срещу колоректален рак. Streptococcus gallolyticus е свързан с колоректален рак. Някои щамове на Streptococcus bovis/Streptococcus equinus комплекс се консумират ежедневно от милиони хора и може да са безопасни. 25 до 80% от хората с бактериемия от Streptococcus bovis/gallolyticus имат съпътстващи колоректални тумори. Серопревалентността на Streptococcus bovis/gallolyticus се разглежда като потенциален маркер за ранно предсказване на подлежащо чревно увреждане при високорискови групи. Предполага се, че наличието на антитела към Streptococcus bovis/gallolyticus или самите антигени в кръвта може да служи като маркер за канцерогенеза в дебелото черво.

   Патогенни щамове на Escherichia coli могат да увеличат риска от колоректален рак чрез производството на генотоксичния метаболит колибактин.

   Възпалителни заболявания на червата

   Хората с възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит и болест на Крон) са с повишен риск от рак на дебелото черво. Рискът се увеличава с продължителността на заболяването и тежестта на възпалението. При тези високорискови групи се препоръчва профилактика с аспирин и редовни колоноскопии. Ендоскопското наблюдение при тази група може да намали развитието на колоректален рак чрез ранна диагноза и да намали риска от смърт. Хората с възпалителни заболявания на червата представляват по-малко от 2% от случаите на рак на дебелото черво годишно. При болест на Крон (с ангажиране на дебелото черво) 2% развиват колоректален рак след 10 години, 8% след 20 години и 18% след 30 години. При улцерозен колит около 16% развиват прекурсор на рак или рак на дебелото черво за 30 години.

   Генетика

   Хората с фамилна анамнеза при двама или повече роднини от първа степен (като родител или брат/сестра) имат 2 до 3 пъти по-висок риск от заболяване, като тази група представлява около 20% от всички случаи. Няколко генетични синдрома също са свързани с по-високи нива на колоректален рак. Най-честият от тях е наследственият неполипозен колоректален рак (HNPCC или синдром на Линч), който се среща при около 3% от хората с колоректален рак. Други синдроми, силно свързани с колоректален рак, включват синдром на Гарднър и фамилна аденоматозна полипоза (FAP). При тези синдроми ракът почти винаги се развива и представлява 1% от случаите. Пълна проктоколектомия може да се препоръча при хора с FAP като превантивна мярка поради високия риск от злокачествено заболяване. Само колектомия (отстраняване на дебелото черво) може да не е достатъчна, тъй като остава висок риск от рак на ректума, ако ректумът не бъде премахнат. Най-честият полипозен синдром, засягащ дебелото черво, е сертифицираният полипозен синдром, който е свързан с 25–40% риск от колоректален рак.

   Мутации в двойка гени (POLE и POLD1) са свързани с фамилен рак на дебелото черво.

   Повечето смъртни случаи от рак на дебелото черво са свързани с метастатично заболяване. Изолиран е ген, който изглежда допринася за потенциала за метастатично заболяване – MACC1 (metastasis associated in colon cancer 1). Това е транскрипционен фактор, който влияе върху експресията на хепатоцитния растежен фактор. Този ген е свързан с пролиферация, инвазия и разпространение на клетки на рак на дебелото черво в клетъчни култури, както и с растеж и метастази на тумори при мишки. MACC1 може да бъде потенциална цел за интервенция при рак, но това трябва да се потвърди с клинични проучвания.

Епигенетични фактори, като абнормна метилация на ДНК на промотори на туморни супресори, играят роля в развитието на колоректален рак.

Ашкеназите имат с 6% по-висок риск от развитие на аденоми и след това рак на дебелото черво поради по-чести мутации в APC гена.

   Диета
   Свързана с диета с високо съдържание на мазнини, повишените нива на жлъчни киселини изглежда увеличават риска от колоректален рак. Особено дезоксихоловата киселина е повишена в съдържанието на дебелото черво при хора, които консумират много мазнини. В популации с висока честота на колоректален рак, концентрациите на жлъчни киселини в изпражненията, особено дезоксихоловата киселина, са по-високи.

Мета-анализ от 2025 г. за връзката между концентрациите на жлъчни киселини в изпражненията и развитието и прогресията на колоректалния рак установява, че по-високите концентрации на жлъчните киселини холева и хенодезоксихолева киселина са свързани с по-висок риск и по-голяма честота на колоректрален рак.

   Колоректалният рак е заболяване, което произхожда от епителните клетки, покриващи дебелото черво или ректума на храносмилателния тракт, най-често в резултат на генетични мутации в Wnt сигналния път, които увеличават сигналната активност. Wnt сигналният път обикновено играе важна роля за нормалната функция на тези клетки, включително поддържането на тази лигавица. Мутациите могат да бъдат наследствени или придобити и най-вероятно възникват в стволовите клетки на чревните крипти. Най-често мутиралият ген при всички случаи на колоректален рак е APC, който произвежда APC протеин. Този протеин предотвратява натрупването на β-катенин. Без APC, β-катенинът се натрупва в големи количества, преминава в ядрото, свързва се с ДНК и активира транскрипцията на протоонкогени. Тези гени обикновено са важни за обновяването и диференциацията на стволовите клетки, но когато се експресират прекомерно, могат да причинят рак. Докато APC е мутирал в повечето случаи на рак на дебелото черво, някои ракови заболявания имат повишен β-катенин поради мутации в самия β-катенин (CTNNB1), които блокират разграждането му, или поради мутации в други гени с подобна функция като APC, като AXIN1, AXIN2, TCF7L2 или NKD1.

   Освен дефектите в Wnt сигналния път, трябва да настъпят и други мутации, за да стане клетката ракова. Протеинът p53, произвеждан от гена TP53, обикновено следи клетъчното делене и предизвиква програмирана клетъчна смърт, ако има дефекти в Wnt пътя. В крайна сметка, клетъчна линия придобива мутация в TP53 и трансформира тъканта от доброкачествен епителен тумор в инвазивен рак. Понякога генът за p53 не е мутирал, но друг защитен протеин, наречен BAX, е мутирал вместо това.

Други протеини, отговорни за програмирана клетъчна смърт, които често са деактивирани при колоректален рак, са TGF-β и DCC (Deleted in Colorectal Cancer). TGF-β има деактивираща мутация в поне половината от случаите на колоректален рак. Понякога TGF-β не е деактивиран, но надолу по веригата протеинът SMAD е деактивиран. DCC често има изтрит сегмент от хромозома при колоректален рак.

   Около 70% от всички човешки гени се експресират при колоректален рак, като малко над 1% имат повишена експресия в сравнение с други видове рак. Някои гени са онкогени: те са свръхекспресирани при колоректален рак. Например, гените, кодиращи протеините KRAS, RAF и PI3K, които обикновено стимулират клетъчното делене в отговор на растежни фактори, могат да придобият мутации, водещи до свръхактивиране на клетъчната пролиферация. Хронологичният ред на мутациите понякога е важен – ако преди това е настъпила мутация в APC, първична мутация в KRAS често води до рак, вместо до самоограничаваща се хиперпластична или гранична лезия. PTEN, туморен супресор, обикновено инхибира PI3K, но понякога може да бъде мутирал и деактивиран.

   Обширен геномен анализ показва, че колоректалните карциноми могат да се категоризират като хипермутирани и нехипермутирани туморни типове. Освен описаните по-горе мутации, нехипермутираните проби съдържат и мутации в CTNNB1, FAM123B, SOX9, ATM и ARID1A. Хипермутиралите тумори показват мутации във форми на ACVR2A, TGFBR2, MSH3, MSH6, SLC9A9, TCF7L2 и BRAF. Общата тема между тези гени и при двата типа тумори е участието им в Wnt и TGF-β сигналните пътища, което води до повишена активност на MYC – централен фактор в колоректалния рак.

   Туморите с дефицит на mismatch repair (MMR) се характеризират с относително голям брой тандемни повторения на полинуклеотиди. Това се дължи на дефицит на MMR протеини – обикновено причинен от епигенетично заглушаване или наследствени мутации (например синдром на Линч). 15 до 18% от туморите на колоректален рак имат MMR дефицити, като 3% се развиват поради синдрома на Линч. Ролята на системата за поправка на несъответствията е да защитава целостта на генетичния материал в клетките (т.е. да открива и коригира грешки). Следователно, дефицитът на MMR протеини може да доведе до невъзможност за откриване и поправка на генетични увреждания, което позволява да настъпят допълнителни мутации, причиняващи рак, и прогресия на колоректалния рак.

   Последователността от полип към рак е класическият модел на патогенезата на колоректалния рак. В тази аденома-карцинома последователност нормалните епителни клетки прогресират до диспластични клетки като аденоми, а след това до карцином чрез процес на прогресивна генетична мутация. Централни за тази последователност са генетичните мутации, епигенетичните промени и локалните възпалителни процеси. Тази последователност може да се използва като основна рамка за илюстриране как специфични молекулярни промени водят до различни подтипове рак.

   Дефектни полета

   Терминът „поле на канцеризация“ е използван за пръв път през 1953 г., за да опише област или „поле“ от епител, което е било предварително променено (от процеси, които по онова време до голяма степен са били неизвестни) така, че да бъде предразположено към развитие на рак. Оттогава насам термините „поле на канцеризация“, „карциногенеза на полето“, „дефект на полето“ и „ефект на полето“ се използват за описание на предракови или пренеопластични тъкани, в които е вероятно да възникнат нови ракови образувания.

   Полевите дефекти играят важна роля в прогресията на колоректалния рак.

   Както обаче отбелязва Рубин, „огромното мнозинство от изследванията в областта на рака са извършени върху добре дефинирани тумори in vivo или върху отделни неопластични огнища in vitro. Въпреки това има данни, че над 80% от соматичните мутации, открити в колоректални тумори с мутационен фенотип при хора, се появяват преди началото на терминалната клонална експанзия.“ По подобен начин, Фогелщайн и съавт. посочват, че повече от половината соматични мутации, идентифицирани в тумори, са възникнали в пренеопластичната фаза (в полеви дефект), по време на растежа на привидно нормални клетки. Също така, епигенетични изменения, присъстващи в туморите, може да са се появили в пренеопластични полеви дефекти.

   Разширеното разбиране на ефекта на полето е наречено „етиологичен ефект на полето“, който включва не само молекулярните и патологичните промени в пренеопластичните клетки, но и влиянието на външни екологични фактори и молекулярните промени в локалната микроок среда върху неопластичното развитие – от инициирането на тумора до смъртта.

   Епигенетика

   Както е описано от Фогелщайн и съавт., средният случай на рак на дебелото черво съдържа само 1 или 2 мутации в онкогени и от 1 до 5 мутации в тумор-супресорни гени (заедно наричани „водещи мутации“), както и около 60 допълнителни „пътнически“ мутации. Онкогените и тумор-супресорните гени са добре проучени и са разгледани по-горе в раздела Патогенеза.

   Епигенетичните изменения са много по-чести при колоректален рак, отколкото генетичните (мутационни) промени. Епигенетичните изменения, за разлика от мутациите, променят експресията на белтъци без да променят ДНК последователността. Един често срещан тип епигенетична промяна при колоректален рак е промяната в нивото на експресия на определени микроРНК (miRNAs). МикроРНК са малки РНК молекули, които се свързват с 3′-нетранслирани региони на своите мишени – информационни РНК (mRNAs) – и потискат транслацията на протеини. Намалената или увеличената регулация на микроРНК представлява епигенетична промяна, тъй като тази регулация не включва директна промяна в ДНК последователността.

   МикроРНК играят важна роля като епигенетични фактори при колоректалния рак – при този вид рак са установени значителни промени в 164 микроРНК. Една микроРНК може да регулира средно около 300 гена. Смята се, че около 60% от човешките белтъчно-кодиращи гени са под епигенетичен контрол чрез микроРНК. Например, miRNA-143 е понижена в 88% от случаите на колоректален рак, а това води до повишена експресия на нейните мишени – онкогена KRAS и ензима за метилиране на ДНК DNMT3A.

   Освен чрез промяна в експресията на микроРНК, други често срещани епигенетични механизми в раковите заболявания включват директна хиперметилация или хипометилация на CpG острови в белтъчно-кодиращите гени, както и промени в хистони и хромозомна архитектура, които влияят върху генната експресия. Например, 147 хиперметилации и 27 хипометилации на белтъчно-кодиращи гени са често свързвани с колоректален рак. От тези хиперметилирани гени, 10 са хиперметилирани в 100% от случаите на рак на дебелото черво, а много други – в над 50% от случаите. Освен това, 11 хиперметилации и 96 хипометилации на микроРНК също се свързват с колоректален рак. Абнормната (аномална) метилация се появява естествено с напредването на възрастта и рискът от рак на дебелото черво нараства с възрастта. Източникът и причината за тази възрастово свързана метилация все още са неизвестни. Приблизително половината от гените, които показват възрастово-зависими метилационни промени, съвпадат с гени, за които се знае, че участват в развитието на колоректален рак. Тези открития може да обясняват защо възрастта е значим рисков фактор за заболяването.

   Епигенетичното намаляване на експресията на ензими, отговорни за репарация на ДНК, може да доведе до геномна и епигеномна нестабилност, характерна за рака. Както е обобщено в статиите за канцерогенеза и неоплазия, при спорадичните ракови заболявания, дефицитът на ДНК репарация понякога се дължи на мутация в съответен ген, но много по-често – на епигенетични промени, които потискат или изключват експресията на гени, отговорни за ДНК репарация.

   Епигенетичните изменения, свързани с развитието на колоректален рак, може да повлияят и на отговора към химиотерапията.

   Геномика и епигеномика

  Класификацията на консенсусните молекулярни подтипове (CMS) на колоректалния рак е въведена за първи път през 2015 г. Тя се счита за най-стабилната и надеждна система за класификация на този тип рак, която предлага ясно биологично обяснение и основа за бъдещо клинично стратифициране и целенасочени терапии, базирани на подтиповете.

   През 2021 г. е предложена нова епигеномно-базирана класификация (EpiC) на колоректалния рак, която включва 4 подтипа на енхансъри (регулаторни елементи) при пациенти с CRC. Хроматиновите състояния са охарактеризирани чрез 6 хистонни модификации, за да се идентифицират EpiC подтиповете. Комбиниран терапевтичен подход, основан на вече въведените CMS подтипове и EpiC подтиповете, би могъл значително да подобри настоящите стратегии за лечение.

Образни  изследвания

   Колоректалният рак понякога се открива първоначално при компютърна томография (КТ скенер).

   Наличието на метастази се определя чрез КТ скенер на гръдния кош, корема и таза. В определени случаи могат да се използват и други методи за образна диагностика, като PET сканиране и ядрено-магнитен резонанс (MRI). ЯМР е особено полезен за определяне на локалния стадий на тумора и за планиране на най-подходящия хирургичен подход.

   ЯМР се извършва също и след завършване на неоадювантна химио-лъчетерапия, за да се идентифицират пациенти, постигнали пълен отговор към лечението. Пациенти, при които се установи пълен отговор както на ЯМР, така и при ендоскопия, може да не се нуждаят от хирургично отстраняване на тумора и така да избегнат ненужни хирургични усложнения и следоперативна заболеваемост.

   Пациенти, избрани за нехирургично лечение на ректален рак, трябва да преминават през периодични ЯМР прегледи, физикални изследвания и ендоскопии, за да се открие евентуално повторно развитие на тумора – нещо, което се случва при малък брой от тези пациенти. Когато се появи локален рецидив, периодичното проследяване може да го открие в ранен стадий, когато все още е лечим чрез спасителна операция.

   Освен това, след химио-лъчетерапия може да се определят степени на туморна регресия на ЯМР (mrTRG), които се сравняват с патологичните степени на регресия (pTRG) и корелират с дългосрочната преживяемостна пациентите.

   Хистопатология

   Хистопатологични характеристики
   Хистопатологичните характеристики на тумора се определят чрез анализ на тъкан, взета по време на биопсия или хирургична интервенция. Патологичната диагноза съдържа описание на микроскопските характеристики на туморната тъкан, включително както самите туморни клетки, така и начина, по който туморът нахлува в здравите тъкани, както и дали изглежда, че туморът е напълно отстранен.

   Най-честата форма на рак на дебелото черво е аденокарцином, който представлява между 95% и 98% от всички случаи на колоректален рак. Други, по-редки видове включват лимфом, аденосквамозен карцином и сквамозноклетъчен карцином. Някои подтипове са по-агресивни.

   При неясни случаи може да се използва имунохистохимия за по-точна диагноза.

   Стадиране

Стадирането на рака се базира както на образни, така и на хистологични находки. Както при повечето други видове рак, стадирането се извършва по TNM системата, която отчита:

• колко е разпространен първичният тумор,

• наличие на метастази в лимфни възли,

• наличие на отдалечени метастази в други органи.

   Смята се, че около половината от случаите на колоректален рак се дължат на фактори, свързани с начина на живот, а около една четвърт от всички случаи могат да бъдат предотвратени. Повишеният контрол, физическата активност, консумацията на храни с високо съдържание на фибри, отказът от тютюнопушене и ограничаването на алкохола намаляват риска.

   Начин на живот

   Фактори на начина на живот с доказан риск включват липсата на физическа активност, тютюнопушене, употреба на алкохол и затлъстяване. Рискът от колоректален рак може да се намали чрез поддържане на нормално телесно тегло чрез достатъчна физическа активност и здравословно хранене.

   Настоящите изследвания последователно свързват консумацията на червено и преработено месо с по-висок риск от заболяването. От 70-те години насам, препоръките за диета с цел превенция включват увеличаване на приема на пълнозърнести храни, плодове и зеленчуци, както и намаляване на червеното и преработено месо. Въпреки това, мащабни проспективни проучвания не показват значим защитен ефект, а поради множествените причини за рак и сложността на диетичните проучвания, остава неясно дали конкретна диетична намеса има значим ефект.

   Консумацията на алкохолни напитки и преработено месо увеличава риска от колоректален рак.

   Доклад на СЗО от 2014 г. отбелязва, че диетичните фибри могат да имат превантивен ефект, но повечето проучвания дотогава не са изследвали връзката. Преглед от 2019 г. открива доказателства за полза от фибрите и пълнозърнестите храни. Според Световния фонд за изследване на рака, ползата от фибрите е „вероятна“ (към 2017 г.), а преглед от 2022 г. определя връзката като с „убедителни доказателства“.

   Физическата активност се препоръчва. Тя е свързана с умерено намален риск от рак на дебелото, но не и на правото черво. Високата физическа активност намалява риска с около 21%. Продължителното заседяване е свързано с по-висока смъртност от рак на дебелото черво. Упражненията не елиминират риска, но го намаляват.

   Медикаменти и хранителни добавки

   Аспирин и целекоксиб намаляват риска при хора с висок риск. Аспирин се препоръчва за хора на възраст 50–60 години без повишен риск от кървене и с риск от сърдечно-съдови заболявания, но не и за хора със среден риск.

   Има слаби доказателства в полза на калциеви добавки, но не достатъчно за препоръка.

   Адекватният прием на витамин D и нормални нива в кръвта са свързани с по-нисък риск от рак на дебелото черво.

   Скрининг

   Повече от 80% от колоректалните карциноми произхождат от аденоматозни полипи, затова скринингът е ефективен за ранно откриване и превенция. Чрез скрининг диагнозата се поставя 2–3 години преди появата на симптоми. Откритите полипи могат да се отстранят чрез колоноскопия или сигмоидоскопия, предотвратявайки развитието на рак. Скринингът може да намали смъртността с до 60%.

   Основни методи: колоноскопия, тест за окултно кървене в изпражненията (FOBT), и флексибилна сигмоидоскопия. Сигмоидоскопията не обхваща дясната част на дебелото черво (където се откриват 42% от случаите), но има най-силни доказателства за намаляване на общата смъртност.

   FOBT се препоръчва на всеки 1-2 години. Ако резултатът е положителен, се извършва колоноскопия. FOBT намалява смъртността с 16%, а при участниците в скрининга — с до 23%. Имунологичните тестове са по-точни и не изискват диетични ограничения, но праговете в някои страни (като Англия) може да пропуснат над половината случаи.

   Други методи: виртуална колоноскопия и FIT-DNA (ДНК тест на изпражненията). Виртуалната колоноскопия е толкова добра, колкото и стандартната за откриване на рак и големи аденоми, но не позволява премахване на образувания. FIT-DNA има повече фалшиви положителни резултати и следователно повече странични ефекти. Нужни са още проучвания относно оптималния интервал между тестовете.

   Препоръки

   В САЩ скринингът обикновено започва между 50 и 75 г. Американското онкологично общество препоръчва от 45 г. За хора между 76–85 г., решението трябва да е индивидуализирано. При висок риск скринингът започва около 40 г.

   Методи: изследване на изпражненията на всеки 2 години, сигмоидоскопия на всеки 10 години с имунохимичен тест на всеки 2 години, или колоноскопия на всеки 10 години. Колоноскопията открива повече случаи, но е по-скъпа и с повече усложнения. При нормална колоноскопия не се препоръчва повторен скрининг в следващите 10 години. Над 75 г. или с живот под 10 години — не се препоръчва. Едва след 10 години се наблюдава полза при 1 от 1000 души.

   В Канада: при хора на възраст 50–75 г. с нормален риск се препоръчва имунохимичен тест или FOBT на всеки 2 години, или сигмоидоскопия на всеки 10 години. Колоноскопията не е предпочитана.

   Много страни имат национални програми за скрининг — напр. Великобритания, Австралия, Нидерландия, Хонконг и Тайван. В Обединеното кралство програмата е за хора на възраст 60–74 г., с FIT на всеки 2 години. При положителен резултат се извършва изследване на чревната тъкан и отстраняване на потенциално злокачествени образувания. Такава програма вече има и в България.

   Лечението на колоректалния рак може да бъде насочено към излекуване или облекчаване (палиация). Решението коя цел да се преследва зависи от различни фактори, включително здравословното състояние и предпочитанията на пациента, както и стадия на тумора. Оценката от мултидисциплинарни екипи е ключова част от определянето на това дали пациентът е подходящ за хирургична намеса. Когато колоректалният рак бъде открит рано, хирургичното лечение може да бъде изцелително. В по-късните стадии (когато вече има метастази) това е по-малко вероятно и лечението често е насочено към палиация – облекчаване на симптомите, причинени от тумора, и осигуряване на максимален комфорт за пациента.

   Хирургия

   В ранен стадий колоректалният рак може да бъде отстранен по време на колоноскопия чрез някой от няколко метода, включително ендоскопска мукозна резекция или ендоскопска субмукозна дисекция. Ендоскопска резекция е възможна, ако вероятността за метастази в лимфни възли е ниска и размерът и разположението на тумора позволяват премахване „en bloc“ (в един блок).

   При хора с локализиран рак предпочитаното лечение е пълно хирургично отстраняване с достатъчно широки граници с цел постигане на излекуване. Предпочитаният метод е частична колектомия (или проктоколектомия при ректални лезии), при която се премахва засегнатата част на дебелото или правото черво, заедно с част от мезоколона и кръвоснабдяването, за да се улесни отстраняването на лимфните възли.

   Операцията може да се извърши чрез отворена лапаротомия или лапароскопски, в зависимост от индивидуалните характеристики на пациента и особеностите на лезията. След това дебелото черво може да бъде свързано отново, или на пациента може да бъде направена колостомия.

   Ако има само няколко метастази в черния дроб или белите дробове, те също могат да бъдат премахнати. Химиотерапия може да се използва преди операция, за да се намали размерът на тумора преди неговото отстраняване. Двете най-чести места за рецидив на колоректален рак са черният дроб и белите дробове. При перитонеална карциноматоза може да се използва циторедуктивна хирургия, понякога в комбинация с HIPEC (хипертермична интраперитонеална химиотерапия), с цел отстраняване на рака.

   Химиотерапия

   При рак както на дебелото черво, така и на правото черво, химиотерапия може да се използва в допълнение към хирургичното лечение в определени случаи. Решението дали да се добави химиотерапия при лечението на колоректален рак зависи от стадия на заболяването.

   При рак на дебелото черво в стадий I не се прилага химиотерапия – хирургичното лечение е окончателно. Ролята на химиотерапията при стадий II е спорна и обикновено не се прилага, освен ако не са налице рискови фактори като тумор T4, недиференциран тумор, съдова или периневрална инвазия или недостатъчно изследвани лимфни възли. Известно е също, че хора с генетични нарушения в т.нар. mismatch repair гени не се повлияват от химиотерапия. При стадий III и IV на рак на дебелото черво химиотерапията е неразделна част от лечението.

   Ако ракът се е разпространил към лимфни възли или към отдалечени органи – което съответства на стадии III и IV – добавянето на химиотерапевтични средства като флуороурацил, капецитабин или оксалиплатин увеличава продължителността на живота. Ако лимфните възли не съдържат рак, ползата от химиотерапията е спорна. При широко метастазирал или нерезектабилен рак лечението е палиативно. В този случай обикновено се използват различни химиотерапевтични медикаменти.

   Химиотерапевтичните лекарства, използвани при това състояние, могат да включват капецитабин, флуороурацил, иринотекан, оксалиплатин и UFT. Капецитабин и флуороурацил са взаимозаменяеми – капецитабин се приема през устата, а флуороурацил се прилага венозно. Някои от използваните схеми при колоректален рак са CAPOX, FOLFOX, FOLFOXIRI и FOLFIRI.

   Антиангиогенни лекарства като бевацизумаб често се добавят като част от първа линия на терапия. Друга група лекарства, използвани като втора линия, са инхибиторите на рецепторите за епидермален растежен фактор (EGFR), от които три са одобрени от FDA: афлиберцепт, цетуксимаб и панитумумаб.

   Основната разлика в подхода при лечението на ректален рак в ранен стадий е включването на лъчетерапия. Често тя се прилага в комбинация с химиотерапия като неоадювантно лечение с цел да се направи туморът операбилен и да се избегне поставяне на колостома. Това обаче невинаги е възможно при нискоразположени тумори, при които може да се наложи постоянна колостома. Ректалният рак в стадий IV се лекува по подобен начин на стадий IV на рак на дебелото черво.

   Колоректален рак в стадий IV с перитонеална карциноматоза може да бъде лекуван с HIPEC (хипертермична интраперитонеална химиотерапия) в комбинация с циторедуктивна хирургия при някои пациенти. Също така, при T4 колоректален рак HIPEC може да се използва с цел предотвратяване на рецидиви.

   Лъчетерапия
   Комбинирането на лъчетерапия и химиотерапия може да бъде полезно при ректален рак, но при някои пациенти химиорадиотерапията увеличава токсичността по време на лечението, без да показва по-добра преживяемост в сравнение с лъчетерапията самостоятелно. Все пак, тя е свързана с по-нисък риск от локален рецидив. При плоскоклетъчен карцином на аналния канал, хеморадиотерапия с 5-FU и митомицин С е предпочитана пред само лъчелечение, като предлага по-добри резултати по отношение на преживяемостта, но с повишен риск от хематологична токсичност.

   Лъчетерапията не е стандартна при рак на дебелото черво поради чувствителността на червата към радиация. Страничните ефекти от лъчетерапията включват: остри кожни реакции (27%), късни кожни усложнения (17%), остри гастроинтестинални токсичности (14%), късни гастроинтестинални усложнения (27%) и късна тазова радиационна болест (1–10%), напр. необратима лумбосакрална плексопатия.

   Както и при химиотерапията, лъчетерапия може да се използва като неоадювант при стадии T3 и T4 на ректален рак, с цел намаляване на размера или стадия на тумора и намаляване на риска от локален рецидив. При локално напреднал ректален рак неоадювантната хеморадиотерапия е стандартна терапия. Освен това, когато операцията не е възможна, лъчетерапията може да се използва за лечение на метастази в белия дроб, които се развиват при 10–15% от пациентите с колоректален рак.

   Имунотерапия
   Имунотерапия с инхибитори на имунни контролни точки е ефективна при вид колоректален рак с дефицит в DNA mismatch repair (MMR) и микросателитна нестабилност (MSI). Пембролизумаб е одобрен за лечение на напреднали тумори на колоректален рак с MMR дефицит, при които стандартното лечение е неуспешно. Въпреки това, повечето пациенти, които първоначално се повлияват, влошават състоянието си след месеци или години.

   Палиативни грижи
   Палиативната грижа може да се прилага паралелно с онкологичното лечение и се препоръчва при пациенти с напреднал рак на дебелото черво или значителни симптоми. Участието на палиативен екип може да подобри качеството на живот както на пациента, така и на неговото семейство чрез облекчаване на симптомите, намаляване на тревожността и предотвратяване на ненужни хоспитализации.

   При нелечим колоректален рак палиативната грижа може да включва процедури, които облекчават симптомите и усложненията от рака, без да лекуват самия рак, с цел подобряване на качеството на живот. Хирургичните възможности могат да включват нерадикално отстраняване на част от тумора, байпас на чревен сегмент или поставяне на стент. Тези интервенции се прилагат за облекчаване на симптоми като кръвотечение, болка в корема и чревна непроходимост. Нехирургичните методи за симптоматично лечение включват лъчетерапия за намаляване на размера на тумора и обезболяващи медикаменти.

   Освен медицинската намеса, се прилагат различни психосоциални интервенции за справяне с психосоциалните затруднения при пациенти с колоректален рак (КРР). Депресията и тревожността са силно разпространени сред хората с такава диагноза, поради което психосоциалните подходи могат да облекчат психологическия дистрес. Много пациенти продължават да изпитват симптоми на тревожност и депресия и след приключване на лечението, независимо от неговия изход. Освен това, обществените стигми, свързани с колоректалния рак, създават допълнителни психосоциални предизвикателства за пациентите и техните семейства.

   Депресия и тревожност

   Пациентите с колоректален рак имат с 51% по-висок риск от развитие на депресия в сравнение с хора без заболяването. Освен това, те са изложени на висок риск от тежка тревожност, ниска самооценка, негативна представа за себе си и социална тревожност.

   Дистрес след лечението

   Независимо от изхода от лечението, много пациенти с КРР продължават да изпитват тревожност, депресия и дистрес.

   Оцеляването след КРР често изисква значителни промени в начина на живот. Следоперативните затруднения могат да включват стома, чревни проблеми, инконтиненция, неприятна миризма и промени в сексуалната функция. Тези промени могат да доведат до изкривена представа за тялото, социална тревожност, депресия и дистрес – всички те допринасят за понижено качество на живот.

   Колоректалният рак е втората водеща причина за смъртност от рак в световен мащаб. Преминаването към палиативни грижи и изправянето пред смъртността могат да бъдат дълбоко травматични преживявания както за пациентите, така и за техните близки.

   Стигма

   Колоректалният рак носи силна обществена стигма и може да предизвика чувство на отвращение у пациентите, здравните специалисти, семейството, интимните партньори и обществото като цяло. Пациентите със стома са особено уязвими на стигматизация поради неизбежни миризми, газове и неприятни звуци от стомните торбички. Освен това, свързани рискови фактори като нездравословно хранене, употреба на алкохол и липса на физическа активност често водят до негативни предположения и обвинения към самите пациенти. Осъждането от страна на околните, заедно с вътрешно усещане за вина и срам, могат да имат отрицателно въздействие върху самооценката, социалните взаимоотношения и качеството на живот.

   Методи за психологическа помощ

   Най-ефективни за намаляване на тревожността и депресията при пациенти с КРР се считат личните срещи с терапевт, практики, свързани с тялото, ума и духа, както и групови сесии за подкрепа. Освен това, прилагани са упражнения с водене на дневник и телефонна терапия. Макар и с по-ниска ефективност, тези дистанционни интервенции са икономически достъпни и също така доказано намаляват симптомите на депресия и тревожност при пациенти с КРР.

   Националната мрежа за борба с рака на САЩ (U.S. National Comprehensive Cancer Network) и Американското дружество по клинична онкология (American Society of Clinical Oncology) предоставят насоки за последващо наблюдение при пациенти с рак на дебелото черво.

   Препоръчва се снемане на медицинска анамнеза и физикален преглед на всеки 3 до 6 месеца през първите 2 години, а след това – на всеки 6 месеца до края на петата година. Измерването на нивата на карциноембрионален антиген (CEA) в кръвта следва същия график, но се препоръчва само за хора с тумори от стадий T2 или по-висок, които са кандидати за последващи лечебни интервенции.

   Скенер (CT) на гръдния кош, корема и таза може да се обмисли веднъж годишно през първите 3 години при пациенти с висок риск от рецидив (например при ниско диференцирани тумори или при наличие на венозна или лимфна инвазия), които са кандидати за потенциално излекуваща хирургия.

   Колоноскопия може да се направи една година след лечението, освен ако не е била възможна при първоначалната диагностика поради запушваща маса – в такъв случай тя трябва да се извърши в рамките на 3 до 6 месеца. Ако се открие вилообразен полип, полип с големина над 1 сантиметър или дисплазия с висока степен, колоноскопията се повтаря след 3 години, а след това – на всеки 5 години. При други аномалии колоноскопията може да се повтори след 1 година.

   Рутинната употреба на ПЕТ скенер, ултразвук, рентгенография на гръдния кош, пълна кръвна картина или чернодробни функционални изследвания не се препоръчва.

   При хора, преминали през излекуваща хирургия или адювантна терапия (или и двете) за неметастатичен колоректален рак, интензивното проследяване и честите прегледи не са показали допълнителни ползи по отношение на преживяемостта.

   Около 600 гена са свързани с прогнозата при колоректален рак. Това включва както неблагоприятни гени, при които високата експресия се свързва с по-лоша прогноза – например гена за топлинов шоков протеин 70 kDa (HSPA1A), така и благоприятни гени, при които високата експресия се асоциира с по-добра преживяемост – например гена за предполагаемата РНК-свързваща протеин 3 (RBM3). Прогнозата също така се свързва с лошата точност на апарата за сплайсинг на пре-mRNA, което води до голям брой отклоняващи се алтернативни сплайсинг варианти.

   Честота на рецидивите

   Средната честота на рецидив в рамките на пет години при хора с рак на дебелото черво, при които операцията е била успешна, е:

• 5% за стадии I,

• 12% за стадии II,

• 33% за стадии III.

   В зависимост от броя на рисковите фактори, тази честота варира от:

• 9–22% при стадии II,

• 17–44% при стадии III.

   При ректален рак, средната честота на рецидив в рамките на пет години след успешна хирургия е:

• 9% за стадии 0 (след предлечение),

• 8% за стадии I,

• 18% за стадии II,

• 34% за стадии III.

   Рискът от далечни метастази при ректален рак според броя на рисковите фактори (0–2) е:

• 4–11% при стадии 0,

• 6–12% при стадии I,

• 11–28% при стадии II,

• 15–43% при стадии III.

   Честотата на рецидивите е намаляла през последните десетилетия благодарение на подобренията в лечението на колоректалния рак. Рискът от рецидив след петгодишно проследяване остава много нисък.

   Преживяемост

   В Европа петгодишната преживяемост при колоректален рак е под 60%. В развитите страни около една трета от заболелите умират от болестта.

   Преживяемостта зависи пряко от ранното откриване и от вида на рака, но като цяло е ниска при симптоматични случаи, тъй като обикновено са в напреднал стадий. Преживяемостта при ранно откриване е около пет пъти по-висока отколкото при късно диагностицирани случаи.

• При пациенти с тумор, който не е преминал мускуларис мукозата (стадий Tis, N0, M0), петгодишната преживяемост е 100%.

• При инвазивен рак от стадий T1 (в субмукозата) или T2 (в мускулатурата), преживяемостта е около 90%.

• При по-инвазивни тумори без засягане на лимфни възли (T3–4, N0, M0), преживяемостта е около 70%.

• При засягане на регионални лимфни възли (всеки T, N1–3, M0), преживяемостта е около 40%.

• При далечни метастази (всеки T, всеки N, M1), прогнозата е лоша, като петгодишната преживяемост варира от под 5% до 31%.

   Петгодишната обща преживяемост (OS) при ректален рак след съвременно предоперативно лечение и операция е:

• 90% за стадий 0,

• 86% за стадий I,

• 78% за стадий II,

• 67% за стадий III, според национално популационно изследване.
  Живот след лечението

   Влиянието на колоректалния рак върху преживелите варира значително, но често се налага адаптация към физическите и психични последици от болестта и лечението.

   Чести проблеми включват:

• инконтиненция,

• сексуална дисфункция,

• трудности с грижата за стома,

• страх от рецидив на рака.

   Систематичен качествен преглед, публикуван през 2021 г., подчертава три основни фактора, които влияят върху адаптацията към живот след колоректален рак:

1. Механизми за подкрепа,

2. Тежест на късните ефекти от лечението,

3. Психосоциална адаптация.

   Поради това е от съществено значение хората да получат подходяща подкрепа, която да подпомогне адаптацията им към живота след лечението.

   В света над 1 милион души годишно се разболяват от колоректален рак, което води до около 715 000 смъртни случая към 2010 г., спрямо 490 000 през 1990 г.

   Към 2012 г. това е втората най-честа форма на рак при жените (9.2% от диагнозите) и третата при мъжете (10.0%), като е четвъртата най-честа причина за смърт от рак след рака на белия дроб, стомаха и черния дроб. Колоректалният рак е по-често срещан в развитите страни, отколкото в развиващите се. Разпространението му в световен мащаб варира десетократно – с най-високи нива в Австралия, Нова Зеландия, Европа и САЩ и най-ниски в Африка и Южна Централна Азия.

   Съединени Американски Щати

   През 2022 г. се очакваше честотата на колоректален рак в САЩ да бъде около 151 000 нови случая при възрастни, включително над 106 000 нови случая на рак на дебелото черво (около 54 000 мъже и 52 000 жени) и около 45 000 нови случая на рак на ректума. От 80-те години насам честотата на колоректалния рак е намаляла – с около 2% годишно между 2014 и 2018 г. при възрастни над 50 години, главно поради подобрен скрининг.

   Обаче, честотата на заболяването нараства сред хора на възраст между 25 и 50 години. В началото на 2023 г. Американското онкологично дружество (ACS) съобщи, че през 2019 г. 20% от диагнозите на рак на дебелото черво са били при пациенти под 55 години – приблизително двойно спрямо 1995 г. Освен това, честотата на напреднал рак е нараствала с около 3% годишно при хора под 50 години. Прогнозата за 2023 г. е за приблизително 19 550 диагнози и 3 750 смъртни случая сред хора под 50-годишна възраст.

   Колоректалният рак също така непропорционално засяга чернокожата общност в САЩ, където нивата са най-високи спрямо всички други расови/етнически групи. Афроамериканците са с около 20% по-голяма вероятност да развият колоректален рак и с около 40% по-голяма вероятност да умрат от него в сравнение с повечето други групи. Чернокожите американци често се сблъскват с по-сериозни препятствия пред превенцията, диагностицирането, лечението и преживяемостта при рак, включително системни расови неравенства, които са комплексни и надхвърлят очевидната връзка с онкологичните заболявания.

   Обединено кралство

   В Обединеното кралство около 41 000 души годишно се разболяват от рак на дебелото черво, което го прави четвъртият най-често срещан вид рак.

   Австралия

   Един на всеки 19 мъже и една на всеки 28 жени в Австралия ще развие колоректален рак преди 75-годишна възраст; един на всеки 10 мъже и една на всеки 15 жени ще го развият до 85-годишна възраст.

   Папуа Нова Гвинея

   В Папуа Нова Гвинея и други островни държави в Тихия океан, включително Соломоновите острови, колоректалният рак е много рядко срещан в сравнение с рак на белия дроб, стомаха, черния дроб или гърдата. Оценките сочат, че 8 на 100 000 души е вероятно да развият колоректален рак всяка година, докато 24 на 100 000 жени е вероятно да развият рак на гърдата.